Bilan Traitements "EMOTIONNEL" / Accès réservé / ACTIVITES

Bilan préparatoirre traitement des Hypersensibilités "EMOTIONNEL" *

Case à cocher obligatoirement

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code Postal

Adresse e-mail

Nom(s) & Prénom(s) Tuteur(s)

Ville *

Tél. de Contact

Age de la personne concernée *

de +3 à 10 ans
de + 10 à 15 ans
de + 15 à 25 ans
de + 25 à 45 ans
de + 45 à 60 ans
de 60 ans et +

DANS QUEL SECTEUR D'ACTIVITE TRAVAILLEZ-VOUS ou AVEZ-VOUS TRAVAILLE(E) *

Bâtiment
Métallurgie / Acierie / Industrie
Laboratoire
Coiffure
Jardinerie / Horticulture
Bijouterie
Tannerie
Peinture
Teinturerie/Pressing
Animalerie
Administration - Bureaux
Soins Esthétiques
Kinésithérapie/massages
Santé hospitalière / EHPAD / autres établissements
Restauration / Cuisines
Soins et services à domicile
Transports (routier, ferroviaire, martitime, aérien)
Nettoyage / Entretien
Tatouage & impressions cutanées
Navigation aérienne
Garderie enfants / Ecoles
Commerce / Vente à domicile
Electricité - Electronique - Energies
Travail de nuit ou travail posté (horaires décalés)
Traitement des déchets & des dépoluants
Maintenances techniques
Aucune activité professionnelle à ce jour
Retraité(e)
Autres (à préciser ci-après)

DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ? *

Autre (à préciser ici) *

DANS QUELLE SITUATION VOUS TROUVEZ-VOUS ?

Dépression

Tristesse persistante
Perte d'intérêt pour les activités autrefois appréciées
Fatigue chronique
Sentiment de désespoir ou de culpabilité
Changements d'appétit et de poids
Pensées suicidaires
Je ne suis pas en dépression

Anxiété

Nervosité excessive
Inquiétudes constantes
Crises de panique
Palpitations
Troubles du sommeil
Difficulté à se concentrer
Je ne suis pas anxieux(se)

Troubles de l'humeur

Trouble bipolaire : Phases de manie (euphorie, énergie excessive, prise de risques)
Phases de dépression : tristesse, perte d'énergie, désespoir
Cyclothymie : Changements d'humeur moins sévères mais persistants
Je n'ai pas de troubles de l'humeur

Stress Post-Traumatique (PTSD)

Flashbacks
Cauchemars
Évitement des situations rappelant le trauma
Hypervigilance
Irritabilité

Troubles de l'adaptation

Difficulté à s'adapter à des changements importants
Stress, anxiété ou dépression en réponse à des événements de vie
Sentiment d'être dépassé
Je n'ai pas de Troubles de l'adaptation

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Pensées obsédantes
Comportements compulsifs répétés (lavage des mains, vérifications)
Anxiété liée à l'incapacité de réaliser les compulsions
Je n'ai pas de TOC

Trouble de la personnalité

Personnalité borderline : Instabilité émotionnelle
Peur de l'abandon
Relations interpersonnelles intenses et conflictuelles
Comportements impulsifs
Personnalité antisociale : Manque de remords
Comportements trompeurs ou manipulateurs
Impulsivité
Je n'ai pas de trouble de la personnalité

Troubles alimentaires

Anorexie : Peur intense de prendre du poids
Restriction alimentaire sévère
Image corporelle déformée
Boulimie : Épisodes de frénésie alimentaire suivis de comportements compensatoires (vomissements, laxatifs)
Sentiment de perte de contrôle pendant les crises
Hyperphagie boulimique : Consommation excessive de nourriture sans comportements compensatoires
Sentiments de honte ou de culpabilité après les crises
Je n'ai pas de troubles alimentaires

Problèmes de gestion de la colère

Colère excessive ou inappropriée
Difficulté à se calmer après une montée de colère
Conflits fréquents avec autrui
Comportements agressifs
Je n'ai pas de problèmes de gestion de la colère

Problèmes relationnels

Difficulté à établir et maintenir des relations saines
Conflits fréquents
Peur de l'intimité
Dépendance émotionnelle ou affective
Je n'ai pas de Problèmes relationnels

Isolement social

Sentiment de solitude
Manque de relations significatives
Retrait des interactions sociales
Dépression liée à l'isolement
Je ne suis pas en Isolement social

Phobies spécifiques

Peur irrationnelle d'objets ou de situations spécifiques (hauteurs, animaux, espaces clos)
Évitement des situations redoutées
Anxiété intense lorsqu'exposé à la source de la phobie
Je n'ai pas de Phobies spécifiques

Burn-out (épuisement professionnel)

Fatigue extrême
Cynisme ou détachement vis-à-vis du travail
Sentiment d'inefficacité ou de manque d'accomplissement
Troubles du sommeil
Je ne suis pas en Burn-out (épuisement professionnel)

Troubles du comportement chez les enfants et adolescents

Trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : Difficulté à se concentrer
Hyperactivité
Impulsivité
Troubles oppositionnels avec provocation : Comportement négatif, hostile et défiant
Conflits fréquents avec les figures d'autorité

Depuis Combien de temps êtes-vous dans cet état

Problèmes de dépendance

Dépendance aux substances (alcool, drogues) : Consommation compulsive malgré les conséquences négatives
Symptômes de sevrage
Dépendance comportementale (jeu, technologie) : Comportements compulsifs
Difficulté à arrêter malgré les impacts négatifs

LES OBJECTIFS QUE JE SOUHAITE ATTEINDRE *

Se sentir plus énergique au quotidien
Perdre du poids, et supprimer les blocages
Augmenter la force, la flexibilité et l'endurance
Réduire l'impact du stress sur la santé globale
Se sentir confiant et capable de gérer sa condition
Retrouver ma place dans la vie, dans la famille, dans la société, auprès de mes amis(es)
Supprimer l'anxiété, la dépression et l'irritabilité liées à la condition
Améliorer mon état psycho-émotionnel
Retrouver une positivité
Arrêter de proscrastiner en permanence
Dire les choses et non plus les retenir
Supprimer ma tristesse et retoruver la joie de vivre
Arrêter de me plaindre en permanence
Prendre les bonnes décisions de manière éclairée
Etre dans l'acceptation des changements dans ma vie
Retrouver une harmonie et mon équilibre Yn - Yang
Me détacher plus facilement des détails et des mémoires négatives
Etre dans une ouverture vers l'autre
Aimer et être aimé
Trouver la clairvoyance pour faire les bons choix
Pardonner à mon passé et aux personnes négatives
Ne plus être soumis(e) - sous l'allégence de quelqu'un
Me libérer des addictions
Me libérer des croyances limitantes
D'accepter toutes les personnes dans la bienveillance

AUTRES (à préciser ici) *

A Préciser (SVP)

Phrase Positive 2 *

Veuillez écrire ci-après au minimum 10 phrases courtes et positives en les définissant comme objectif (je m'exprime librement, ou Je prends les bonnes décisions etc.)

Phrase Positive 1 *

Phrase Positive 3 *

Phrase Positive 6 *

Phrase Positive 4 *

Phrase Positive 5 *

Phrase Positive 7 *

Phrase Positive 8 *

Phrase Positive 9 *

Phrase Positive 10 *

Phrase Positive 11 (facultatif : vous pouvez encore en rajouter)

Phrase Positive 12 (facultatif : vous pouvez encore en rajouter)

Phrase Positive 13 (facultatif : vous pouvez encore en rajouter)

Phrase Positive 14 (facultatif : vous pouvez encore en rajouter)

Phrase Positive 15 (facultatif : vous pouvez encore en rajouter)

Date de rédaction du formulaire *

Signature de validation des réponses au questionnaire "Bilan" *

Sylvain MARTIN Praticien
Nathalie MARTIN Praticien
Le Rédacteur du Bilan (Nom & Prénom mentionnés ci-dessus dans le formulaire)

Commentaires ou Observations particulières

Recevoir une copie

Bilan Traitement Hypersensibilités "EMOTIONNELLES" en vue la préparation de votre prochaine consultation.