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Pré-Bilan Nutritionnel

Chère cliente, Cher Client,

Pour optimiser votre prochain rendez-vous avec Nathalie MARTIN, nous vous invitons à remplir le Formulaire de Pré-Bilan Nutritionnel. Ce document nous permettra de mieux comprendre vos besoins et vos objectifs nutritionnels, et ainsi de vous offrir un suivi personnalisé et efficace.

Ci-après vous accédez à la Fiche de Pré-Bilan Nutritionnel. Merci de bien vouloir compléter ce formulaire au moins 48 heures avant votre rendez-vous.

Votre collaboration est essentielle pour garantir la qualité de notre service et pour que Nathalie MARTIN puisse vous accompagner au mieux dans votre parcours nutritionnel.

Nous vous remercions de votre compréhension et de votre coopération.

Votre Pré-Bilan Nutritionel

Formulaire de Préparation Pré-Bilan nutritionel en vue d'une consultation avec Nathalie MARTIN *

Case à cocher obligatoirement

Sexe *

Féminin
Masculin

Nom *

Prénom *

Numéro de téléphone *

Adresse e-mail *

HISTORIQUE MÉDICAL

Prenez-vous des médicaments régulièrement ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

Avez-vous des conditions médicales particulières ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser)

A préciser

Avez-vous des allergies ou des intolérances alimentaires ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

A préciser

VOS HABITUDES ALIMENTAIRES

Décrivez vos habitudes alimentaires (nombre de repas par jour, types de repas, etc. *

Consommez-vous des snacks ou des encas entre les repas ? *

Non
Oui (Si oui, quels types de snacks ?)

À Préciser

Combien de fois par semaine consommez-vous les aliments suivants ?

Fruits et légumes : *

1 à 5 x par semaine
6 à 10 x par semaine
+ 10 x par semaine
Pas du tout

Viandes et poissons : *

1 à 2 x par semaine
3 à 5 x par semaine
+ 5 x par semaine
Pas du tout

Produits laitiers : *

1 à 4 x par semaine
5 à 9 x par semaine
+ 10 x par semaine
Pas du tout

Sucreries et aliments transformés : *

1 à 7 x par semaine
7 à 12 x par semaine
+ 12 x par semaine
Pas du tout

Consommez-vous des boissons alcoolisées ? *

Non
Oui (Si oui, à quelle fréquence ?) :

À préciser

Buvez-vous des boissons sucrées ou gazeuses ? *

Non
Oui (Si oui, à quelle fréquence ?) :

À préciser

VOS HABITUDES DE VIE

Pratiquez-vous une activité physique régulièrement ? *

Non
Oui (Si oui, quel type d'activité et combien de fois par semaine ?) :

À préciser

Comment évaluez-vous votre niveau de stress ? *

Faible
Modéré
Élevé

Combien d'heures de sommeil avez-vous par nuit en moyenne ? *

3 à 5 heures
6 à 7 heures
8 à 10 heures
+ 10 heures

VOTRE TRANSIT INTESTINAL

Avez-vous des problèmes de transit intestinal ? (constipation, diarrhée, ballonnements, etc.) : *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

À quelle fréquence avez-vous des selles ? *

Moins d'une fois par jour
Une fois par jour
Plus d'une fois par jour

Utilisez-vous des laxatifs ou des suppléments pour aider votre transit ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

VOTRE HYDRATATION

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour en moyenne ? *

Moins de 4 verres
4-6 verres
6-8 verres
Plus de 8 verres

Consommez-vous d'autres boissons pour vous hydrater (thé, café, jus, etc.) ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

Avez-vous des habitudes ou des difficultés particulières concernant l'hydratation ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

VOS ÉMOTIONS ET VOTRE ALIMENTATION

À préciser

Avez-vous tendance à manger en réponse à des émotions (stress, tristesse, ennui, etc.) ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser les émotions et les types d'aliments consommés) :

À préciser

À quelle fréquence avez-vous des fringales émotionnelles ? *

Rarement
Parfois
Souvent
Toujours

Utilisez-vous des techniques particulières pour gérer vos émotions (méditation, sport, thérapie, etc.) ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

VOS OBJECTIFS ET VOS PRÉFÉRENCES

Quels sont vos principaux objectifs nutritionnels ? ( Plusieurs choix possible) *

Perte de poids
Gain de poids
Amélioration de la santé générale
Augmentation de l'énergie
Autres (veuillez préciser) :

À préciser

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous souhaitez éviter ? *

Non
Oui (Si oui, veuillez préciser) :

À préciser

Autres commentaires ou informations importantes à partager :

Merci beaucoup pour votre coopération ! Je suis impatiente de vous rencontrer pour notre rendez-vous.

Bien à vous,

Nathalie MARTIN

Tél. +336 38 25 84 27

nathalie.martin@sante-precieuse.fr

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